耐药时代的泌尿系统感染管理：类比十种抗菌药物应用现状

在临床典型的传染多种类型之前，脊柱系传染综合排名第四，发生领军共约占总 12.9%。脊柱系传染相当多涵盖下尿路，包涵脊柱种系统、尿道尘，但也亦会引起尘和肝盂肝尘。脊柱种系统传染以传染种种系统划分为社区应以予和所医院应以予，二者的主要致病孢子以外为革兰特征性细孢子。但随着细孢子性孢子时代的春天，革兰特征性细孢子细孢子性严重，引人注意是产出 AmpC 核糖体和产出 ESBL 核糖体的胃细孢子亚科病原体，产出碳原子青霉烯核糖体的胃细孢子亚科病原体（CRE），以及多重细孢子性（MDR）的圣诞树骗单胞孢子，为脊柱系传染的外亚科手术解毒物选项带来吃力。

2016 年 10 月，Mazen S Bader 等在 Postgraduate Medicine 发表综述指出，细孢子性环境下越来越所需加强对病患者传染口腔全面检验评估，选项恰当的给解毒低剂量，给解毒种种系统和抗击传染施打。

给解毒前所需提出和解决七个问题

1. 病患者是否发生了脊柱系传染？

2. 依据不止的器官，传染口腔为上尿路还是下尿路？

3. 传染是否预示脊柱生殖道的结构或功能异常，该脊柱系传染为技术性还是非技术性？

4. 为了制定越来越恰当的初始充分用解毒解决方案，判断传染的严重素质如何？

5. 病患者是否具有传染细孢子性孢子的风险考量？

6. 依据严重素质，病患者应以在诊所还是休养？

7. 影像学定期检查对检验和外亚科手术的实用价值有哪些？

解析外亚科手术选项的十种解毒物

明确检验之后再继续进行起始功效解毒物充分外亚科手术。非技术性脊柱种系统初始充分外亚科手术多半选项窄明人功效解毒物，而急性肝盂肝尘则多半转用广明人功效解毒物作为起始充分外亚科手术选项，一旦得到最大限度外亚科手术病原孢子后再继续启用请降阶梯外亚科手术解决方案。

脊柱系传染的功效解毒物选项所需多方面考量，包涵功效明人、当地病原体细孢子性形势、分拆疾病（如肾功能不全、心血管疾病不全）、解毒物过敏历史学者，全面性功效解毒物的掩盖历史学者、功效解毒物的安全性以及在血浆之前的分布含量。

诊所脊柱系传染病患者的主要致病孢子为消化道埃希孢子（64.9%），心脏病帕金森孢子（10.1%），难以捉摸扭曲细孢子（5%），粪胃链球孢子（4.1%）和圣诞树骗单胞孢子（2.7%）。而休养病患者所检出致病孢子和占总比亦会有一定差别，主要包涵消化道埃希孢子（48.9%），胃链球孢子旧称（18%），心脏病帕金森孢子（14.5%），圣诞树骗单胞孢子（9.6%），难以捉摸扭曲细孢子（6.4%），阴沟胃细孢子（4.6%），产出酸帕金森孢子（2.5%）和其他如弗氏羧酸细孢子、亚科泽氏羧酸细孢子、产出气胃细孢子、克拉克孢子、粘质沙雷孢子等。

据新闻报道，外亚科手术前了解病患者既往脊柱系传染的明确致病孢子及抗击性可使初始功效解毒物选项准确领军由 32% 提较低至 76%。此外，一旦病原体培养和解毒敏试验结果不切实际时，应以尽早较小初始充分外亚科手术解决方案。广明人功效解毒物所带来的细孢子性孢子选项压力，对细孢子性孢子最初注意到是一个很关键角色。据新闻报道，共约 25%～42% 的妇女急性脊柱种系统病患者可以治疗者，在无法经过恰当外亚科手术的病患者之前，仅剩共约 2% 非技术性急性脊柱种系统病患者亦会进展为肝盂肝尘，这预示着下尿路传染多半预后较好。

呋喃妥因

呋喃妥因始终保证着在非技术性脊柱种系统充分外亚科手术之前的预备队地位。来自英美两国 2003～2012 年的原始数据表明，诊所妇女病患者之前消化道埃希孢子对呋喃妥因的的抗击性仅为 0.9%。但随着产出 ESBL 病原孢子的减少，休养病患者之前呋喃妥因的细孢子性领军在减少。纽西兰 2007～2013 年的原始数据表明，脊柱系传染之前复合的产出 ESBL 消化道埃希孢子对呋喃妥因的引人注目性由 91% 下请降至 83%，而阴沟胃细孢子、产出气胃细孢子、心脏病帕金森孢子和沙雷孢子旧称对呋喃妥因的细孢子性领军较低达 20%-30%。产出生细孢子性的主要考量包涵男性、所医院应以予传染、对口服功效解毒物细孢子性如环丙沙星、以及病原体产出 ESBL 核糖体等。

磷霉素

目前为止有少数第三世界在种系统设计磷霉素，矿物油抗击病毒包涵口服磷霉素三夫胺酚注射用磷霉素二钠。对于妇女急性非技术性脊柱种系统，首选外亚科手术解决方案是口服单剂磷霉素三夫胺醇敛 3 g。脊柱道病原孢子对磷霉素的引人注目性相对平衡。来自纽西兰 2010～2013 年的原始数据表明，脊柱道复合的 868 唯消化道埃希孢子之前有 99.4% 的微生物对磷霉感。即便对于包涵产出 ESBL 病原体在内所医院应以予 MDR 病原体，仍有 94.5% 微生物对磷霉感。来自纽西兰 2007～2013 年的原始数据表明，共约有 95% 的产出 ESBL 消化道埃希孢子和 97% 的产出 AmpC 核糖体消化道埃希孢子对磷霉感。与碳原子青霉烯类抗击生素相较，磷霉素对于细孢子性胃细孢子亚科病原体，引人注意是产出 ESBL 的消化道埃希孢子，必要性相当，并且价格相对较低。

当然，仍有少数地区存有磷霉素细孢子性减少急遽。英美两国波士顿 2010 年 1 月～2013 年 6 月 新闻报道显示，204 株脊柱道复合 MDR 特征性细孢子之前，磷霉素细孢子性领军为 19.9%，而产出 ESBL 心脏病帕金森孢子对磷霉素细孢子性领军较低达 32%。磷霉素细孢子性与 ESBL 核糖体特别，其之前与产出 ESBL 消化道埃希孢子特别的两种 ESBL 核糖体分别是 CTX-M-15 和 O25b/phylogroup B2。

甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP/SMZ）

随着病原体抗击性减少，许多第三世界不再继续将 TMP/SMZ 作为诊所非技术性脊柱种系统，技术性脊柱系传染和急性肝盂肝尘的预备队充分外亚科手术解毒物。英美两国 2003～2012 年诊所刚出生妇女脊柱系传染病患者之前，消化道埃希孢子对 TMP/SMZ 的细孢子性领军较低达 17.2%～22.2%。即便在 TMP/SMZ 细孢子性领军大于 20% 的地区，如果病患者全面性有 TMP/SMZ 或环丙沙星的掩盖历史学者，既往发生过产出 ESBL 消化道埃希氏孢子传染，或者全面性旅行到过 TMP/SMZ 细孢子性领军极较低的地区，该病患者不必再继续将 TMP/SMZ 作为充分外亚科手术解决方案。目前为止产出 ESBL 的消化道埃希孢子和心脏病帕金森孢子对 TMP/SMZ 的细孢子性领军大于 66%，产出 AmpC 核糖体的消化道埃希孢子对 TMP/SMZ 的细孢子性领军较低达 35%～40%，因此仅在解毒敏结果上亦会引人注目时才能种系统设计 TMP/SMZ。

萘喹诺酮

萘喹诺酮抗击抑郁解毒（诺萘沙星、环丙沙星和左方氧萘沙星）是外亚科手术非技术性脊柱种系统的西段外亚科手术解毒物，当细孢子性领军大于 10% 时，也可作为技术性脊柱系传染和肝盂肝尘外亚科手术的选项之一。但对于脊柱道的致病孢子，无论是社区还是所医院，萘喹诺酮抗击抑郁解毒的抗击性以外呈现飙升急遽。英美两国 2003～2012 年诊所刚出生妇女脊柱系传染统计数据发现，消化道埃希孢子对于环丙沙星的抗击性从 3.6% 飙升至 11.8%。而休养病患者的脊柱系传染之前，消化道埃希孢子和圣诞树骗单胞孢子对喹诺酮抗击抑郁解毒的细孢子性领军分别是 34.5% 和 34%，北美休养病患者之前，仅剩 7% 的产出 ESBL 的消化道埃希孢子和 18% 的产出 ESBL 的圣诞树骗单胞孢子对环丙沙星引人注目。使萘喹诺酮抗击抑郁解毒细孢子性领军减少的影响考量包涵致病孢子产出 ESBL 核糖体引人注意是 CTX-M-15 型，尿路置管，院内传染，长住医护机构，老龄化，刚出**性，有脊柱系传染病历史学者，既往有 TMP/SMZ、甲硝唑和萘喹诺酮抗击抑郁解毒掩盖历史学者等。

青霉素孢子素

从北美的研究者原始数据分析，青霉素曲松对相当多数尿路传染致病孢子引人注目，因此可作为复杂脊柱系传染和急性肝盂肝尘初始充分外亚科手术选项解毒物。但来自长期医护机构的病患者，对于产出 AmpC 核糖体和产出 ESBL 核糖体病原体，青霉素曲松具有极较低的细孢子性领军，应以慎运用于所医院应以予脊柱系传染充分外亚科手术，引人注意是对于复发较重的肝盂肝尘或有细孢子性孢子传染风险的病患者。

青霉素他啶具有和青霉素曲松相似的功效活性，引人注意是针对骗单胞孢子旧称，因此可以被用作技术性脊柱系传染或急性肝盂肝尘的充分外亚科手术解毒物。

青霉素威尔顿苯基与青霉素他啶的功效活性相似，但对 AmpC 核糖体的降解作用相对平衡，共约有 96.6% 的产出 AmpC 核糖体消化道埃希孢子对青霉素威尔顿苯基引人注目，因此可用作这类病原孢子所致复杂脊柱系传染或肝盂肝尘的外亚科手术选项。为了达到最大的功效活性，病原体 MIC 为 4～8 μg/mL 时，青霉素威尔顿苯基所需给予极较低低剂量（2 g，q12 h 或 1～2 g，q8 h）。由于青霉素威尔顿苯基可以迅速被已确定为 CTX-M-10 和 TEM-10 的 ESBL 核糖体降解，产出 ESBL 核糖体的消化道埃希孢子和产出 ESBL 核糖体心脏病帕金森孢子对青霉素威尔顿苯基的引人注目领军仅为 53% 和 58%，因此青霉素威尔顿苯基不再继续充分运用于产出 ESBL 核糖体的病原体传染，引人注意是对于危重病患者或病原体 MIC 大于 2 μg/mL 时。

当病患者解毒物选项局限或无法可替代解毒物时，FDA 录用用青霉素他啶-阿维巴坦复合制剂外亚科手术包涵肝盂肝尘在内的技术性脊柱系传染。阿维巴坦是一种最初型二氮杂二环常在类化合物，与精华的β乙酰抑制剂各有不同，它不旧称于β乙酰抗击抑郁解毒，但对 A 类核糖体（如 SHV、TEM、CTX-M 和 KPC)，C 类核糖体（如 AmpC、FOX、CMY-2 和 AAC-1），D 类核糖体（如 OXA-48）以外有较好的功效活性。因此，阿维巴坦可必要提较低青霉素他啶对产出 AmpC 核糖体和 ESBL 核糖体的胃细孢子亚科病原体、青霉素他啶细孢子性的阴沟胃细孢子、产出 KPC 核糖体的心脏病帕金森孢子以及多重细孢子性圣诞树骗单胞孢子活性。

β乙酰类/β乙酰核糖体抑制剂

除非解毒敏上亦会引人注目，否则阿莫西林和氨苄西林应以不致作为脊柱系传染的充分用解毒。诊所刚出生妇女非技术性脊柱种系统病患者消化道埃希孢子对氨苄西林的细孢子性领军较低达 41%，消化道埃希孢子、心脏病帕金森孢子和难以捉摸扭曲细孢子对阿莫西林克拉维酸钾的细孢子性领军共五 3.9%、3.1% 和 0.8%。尽管阿莫西林克拉维酸钾是脊柱系传染的西段外亚科手术解毒物，但由于消化道埃希孢子对 TMP/SMZ 和萘喹诺酮的细孢子性领军呈飙升急遽，也逐渐带入脊柱种系统外亚科手术的可选解毒物。2014 年，拉丁美洲抗击微生物解毒物引人注目性试验小组应运而生非技术性脊柱系传染外亚科手术之前阿莫西林克拉维酸的解毒敏折点为 ≤ 32 μg/mL，这说明了了与环丙沙星相较，阿莫西林克拉维酸钾在外亚科手术急性非技术性脊柱种系统之前惨败领军也在减少。

哌拉西林他唑巴坦是一种广明人功效解毒物，对胃细孢子亚科病原体和骗单胞孢子旧称以外有较好的功效活性。是之前重度技术性脊柱系传染和所医院应以予脊柱系传染充分外亚科手术选项之一。

β乙酰/β乙酰核糖体抑制剂（BLBLIs）（阿莫西林克拉维酸钾，哌拉西林他唑巴坦，氨苄西林舒巴坦，青霉素哌酮舒巴坦和替卡西林克拉维酸）在外亚科手术产出 ESBL 核糖体病原体传染之前存有歧异。纽西兰 2007~2013 年体外研究者显示，产出 ESBL 消化道埃希孢子对阿莫西林克拉维酸钾的引人注目领军为 33%，之前介领军为 55%。而在北美，大于 80% 的产出 ESBL 消化道埃希孢子、近 100% 产出 ESBL 难以捉摸扭曲孢子和 20%-30% 的产出 ESBL 心脏病帕金森孢子对哌拉西林他唑巴坦引人注目。

Vardakas 等发表的种系统口碑结果表明，BLBLIs 与碳原子青霉烯类功效活性相当，可以作为产出 ESBL 胃细孢子引人注意是消化道埃希孢子的充分和最大限度外亚科手术。而最近的研究者显示，碳原子青霉烯类功效解毒物对产出 ESBL 核糖体的胃细孢子亚科病原体所致孢子血症（共约 20% 来源为脊柱系种种系统）相对于哌拉西林他唑巴坦。可以确认的是，这些细孢子性孢子可以通过产出生 AmpC 核糖体、外排泵、膜小孔蛋白缺失以及改变青霉素结合蛋白靶位等作法减少哌拉西林他唑巴坦和阿莫西林克拉维酸的抗击性。

总体而言，当明确为引人注目的产出 ESBL 消化道埃希孢子所致下尿路传染时，阿莫西林克拉维酸可以作为必要的外亚科手术解毒物。当产出 ESBL 消化道埃希孢子对哌拉西林他唑巴坦的 MIC ≤ 16 mg/L 时，引人注意是 MIC ≤ 8 mg/L 时可作为轻之前度技术性尿路传染的最大限度外亚科手术选项。提较低哌拉西林他唑巴坦解毒物低剂量或延长输注时间可以可用性解毒代进力学结果，请下降病患者死亡领军。但对于之前重度传染，引人注意是 OXA-1/30 核糖体特别的消化道埃希孢子或心脏病帕金森孢子特别传染，亦会减少哌拉西林和他唑巴坦抗击性，应以不致种系统设计哌拉西林他唑巴坦钠。

碳原子青霉烯类

无论北美还是拉丁美洲，碳原子青霉烯抗击抑郁解毒（培南西司他夫、美罗培南、多利培南和厄他培南）对不产出 ESBL 的胃细孢子亚科病原体以及产出 ESBL 消化道埃希孢子保证着最强的功效活性。碳原子青霉烯抗击抑郁解毒对绝相当多数产出 ESBL 核糖体病原体引人注目，常被录用作为预备队外亚科手术解毒物，引人注意对于有细孢子性孢子传染风险的危重症病患者。然而，随着病原体抗击性减少，碳原子青霉烯抗击抑郁解毒对骗单胞孢子旧称、产出 ESBL 的心脏病帕金森氏孢子及阴沟胃细孢子的引人注目性下请降。来自英美两国的一项有关圣诞树骗单胞孢子抗击性研究者结果显示，多利培南、培南和美罗培南的细孢子性领军共五 11.4%、21.9% 和 15.4%，而来自 ICU 病患者复合的圣诞树骗单胞孢子细孢子性领军越来越较低，对多利培南、培南和美罗培南的细孢子性领军共五 14.8%、29.1% 和 20.1%。由于碳原子青霉烯抗击抑郁解毒掩盖亦会引致细孢子性病原体定植或传染，因此应以严格约束该抗击抑郁解毒使用，必要时应以停解毒或请降班使用。

氨基苯甲酸类

氨基苯甲酸抗击抑郁解毒几乎全部经肝脏排泄，尿解毒含量较低，是 FDA 录用运用于脊柱系传染解毒物，但受到肝毒性、垂毒性和病原体抗击性的约束。阿德勒星对许多包涵产出 ESBL 病原体，多重细孢子性骗单胞孢子和米切尔不进细孢子等细孢子性革兰特征性细孢子必要，可以充分外亚科手术技术性尿路传染和急性肝盂肝尘。最近研究者显示，那些休养病患者脊柱系复合圣诞树骗单胞孢子、青霉素他啶不引人注目的圣诞树骗单胞孢子、美罗培南不引人注目的圣诞树骗单胞孢子和米切尔不进细孢子即便如此对阿德勒星引人注目，引人注目领军共五 98%、100%、94% 和 92%。

为了过重肝毒性，多半转用阿德勒星单低剂量给解毒或重最初组建其他功效解毒物（如氨苄西林），并可以作为有细孢子性孢子传染风险的技术性脊柱系传染和急性肝盂肝尘的充分外亚科手术解毒物。而由于细孢子性领军较低，庆大霉素或妥布霉素不论如何充分外亚科手术选项范围内。此外，随着病原体抗击性飙升急遽，氨基苯甲酸类细孢子性的革兰特征性细孢子，如院内应以予产出 ESBL 消化道埃希孢子、产出 ESBL 心脏病帕金森孢子和米切尔不进细孢子骤然注意到。

多粘孢子素类

多黏性孢子素抗击抑郁解毒包涵多黏性孢子素 B 和多黏性孢子素 E，目前为止在临床上常作为外亚科手术碳原子青霉烯类细孢子性胃细孢子亚科病原体、多重细孢子性圣诞树骗单胞孢子和米切尔不进细孢子外亚科手术的最后一道防线。休养病患者脊柱系传染所复合圣诞树骗单胞孢子、青霉素他啶不引人注目的圣诞树骗单胞孢子、美罗培南不引人注目的圣诞树骗单胞孢子和米切尔不进细孢子对多黏性孢子素的引人注目领军共五 98%、100%、97% 和 100%。外亚科手术技术性脊柱系传染或急性肝盂肝尘多半转用黏性孢子素肾脏种种系统给解毒，但当病患者心血管疾病不WD，不必转用肾脏给解毒，小肠冲洗（10万 IU 黏性孢子素溶解于 50 mL 生理盐水，通过导尿管每日三次冲洗，周内外亚科手术 3~7 天）可运用于多重细孢子性孢子传染的脊柱种系统。多黏性孢子素仍保证着较低的细孢子性领军，但随着用解毒减少，细孢子性领军也骤然减少，细孢子性功能是质粒介导的碱基突变。请下降细孢子性发生加剧外亚科手术惨败的策略包涵可用性给解毒低剂量、给解毒时间延迟和外亚科手术施打，对于产出碳原子青霉烯核糖体的心脏病帕金森孢子，MIC>1 mg，肌酐清除领军大于 80 mL/min 时可考虑重最初组建用解毒。

替加环素

替加环素是甘酰氨环素类抗击生素，是米诺环素的酰胺。由于替加环素很少经肝脏排泄，因此尿解毒含量很低，并且容易注意到细孢子性，不录用常规运用于脊柱系传染。由于缺乏外亚科手术脊柱系传染必要性和安全性原始数据，转用较低低剂量给解毒（负荷低剂量 200~400 mg，维持低剂量每天 100~200 mg）可运用于细孢子性孢子外亚科手术的替代解决方案。替加环素不录用单解毒种系统设计，常运用于与其他必要功效解毒物协力的重最初组建外亚科手术选项，包涵碳原子青霉烯、粘孢子素或氨基苯甲酸类。在重症传染之前，替加环素的种系统设计与想像中死亡领军特别。

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编辑： 李晴